Psychotherapie im Kostenerstattungsverfahren

Gesetzlich Versicherte haben grundsätzlich Anspruch auf eine notwendige psychotherapeutische Behandlung. In der Praxis kann es jedoch schwierig sein, zeitnah einen freien Therapieplatz bei einer Psychotherapeutin oder einem Psychotherapeuten mit Kassenzulassung zu finden. Kann die Krankenkasse eine notwendige Behandlung nicht rechtzeitig über das reguläre Versorgungssystem ermöglichen, sieht § 13 Abs. 3 SGB V unter bestimmten Voraussetzungen die Möglichkeit einer Kostenerstattung vor. Dadurch kann eine Behandlung auch in einer psychotherapeutischen Privatpraxis ermöglicht werden. Das Kostenerstattungsverfahren ist damit kein Ersatz für die reguläre Versorgung und auch keine automatische Kostenübernahme. Es soll vielmehr eine Versorgungslücke schließen, wenn trotz eigener Bemühungen kein geeigneter und zeitnah verfügbarer Therapieplatz gefunden werden kann.

Wie realistisch ist eine Kostenübernahme?

Eine Antragstellung kann sich lohnen, gleichzeitig möchte ich offen damit umgehen, dass das Verfahren mit zusätzlichem Aufwand verbunden ist und Krankenkassen Anträge unterschiedlich handhaben. Dass die Bewilligung keineswegs selbstverständlich ist, zeigt beispielsweise eine bundesweite Befragung der Deutschen PsychotherapeutenVereinigung: Für das Jahr 2021 berichteten die befragten Privatpraxen, dass 48 % der Anträge auf Kostenerstattung zunächst abgelehnt wurden. Diese Zahl ist keine aktuelle Bewilligungsquote aller Krankenkassen und erlaubt keine Vorhersage für einen einzelnen Antrag, verdeutlicht aber die bestehenden Hürden des Verfahrens. Gleichzeitig bestehen weiterhin erhebliche Engpässe in der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung. Auswertungen von Abrechnungsdaten ergaben eine durchschnittliche Zeit von rund 142 Tagen zwischen psychotherapeutischer Sprechstunde und Beginn einer Richtlinienpsychotherapie. Eine Ablehnung bedeutet daher nicht zwangsläufig, dass die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung grundsätzlich nicht vorliegen. Entscheidend ist der jeweilige Einzelfall und insbesondere, ob nachvollziehbar dargestellt werden kann, dass eine notwendige Behandlung im regulären Kassensystem nicht rechtzeitig verfügbar ist.

Der Weg zur Kostenerstattung

Das Verfahren wirkt auf den ersten Blick komplizierter, als es sein muss. Ich unterstütze Sie bei den notwendigen Unterlagen und der Kommunikation mit Ihrer Krankenkasse. Kontaktieren Sie Ihre Krankenkasse telefonisch und fragen nach den Vorraussetzungen für eine Kostenerstattung. Folgende Punkte bilden grob das reguläre Verfahren ab.

1. Psychotherapeutische Sprechstunde wahrnehmen
In der Regel sollte zunächst eine psychotherapeutische Sprechstunde bei einer Praxis mit Kassenzulassung stattfinden. Dort wird geklärt, ob eine psychotherapeutische Behandlung empfohlen wird.

2. Therapieplatz suchen und Suche dokumentieren
Kontaktieren Sie mehrere Psychotherapiepraxen mit Kassenzulassung und notieren Sie Ihre Anfragen sowie die jeweiligen Rückmeldungen und Wartezeiten. Dadurch wird für die Krankenkasse nachvollziehbar, dass trotz eigener Bemühungen kein zeitnaher Behandlungsplatz gefunden werden konnte.

3. Freien Therapieplatz in meiner Praxis anfragen
Wenn ich Ihnen zeitnah einen geeigneten Behandlungsplatz anbieten kann, erhalten Sie von mir die für den Antrag notwendigen Unterlagen und Nachweise über meine psychotherapeutische Qualifikation.

4. Kostenerstattung bei Ihrer Krankenkasse beantragen
Die gesammelten Unterlagen werden gemeinsam mit Ihrem Antrag bei der Krankenkasse eingereicht. Welche Unterlagen im Einzelnen verlangt werden, kann sich zwischen den Krankenkassen unterscheiden.

5. Entscheidung der Krankenkasse abwarten
Vor Beginn einer Behandlung im Kostenerstattungsverfahren sollte eine schriftliche Zusage der Krankenkasse vorliegen. Darin wird festgelegt, welche Leistungen und Kosten übernommen werden.

Sie müssen das Verfahren nicht allein organisieren

Gerade wenn man psychisch belastet ist, können zusätzliche Telefonate, Formulare und Anträge schnell überfordernd wirken. Deshalb stelle ich Ihnen für das Kostenerstattungsverfahren vorbereitete Unterlagen zur Verfügung und unterstütze Sie dabei, die notwendigen Schritte möglichst übersichtlich zu gestalten. Wenn Sie gesetzlich versichert sind und bislang keinen zeitnahen Therapieplatz finden konnten, können Sie mich gerne kontaktieren. In einem ersten Schritt können wir gemeinsam prüfen, ob das Kostenerstattungsverfahren für Ihre Situation grundsätzlich infrage kommt.